Dari Pidana hingga Pembunuhan: Controller (seharusnya) Juga Manusia

Fakta 1 : Jepang, Januari 2001
Dua orang ATC dituntut ke penjara setelah terjadi nearmiss (hampir tabrakan di udara) antara DC10 dan Boeing 747 (keduanya milik Japan Airlines).  Pada bulan Maret 2006, pengadilan distrik Tokyo menetapkan vonis tidak bersalah, tapi Jaksa Penuntut Negara mengajukan banding ke pengadilan tinggi.

Fakta 2 : Afrika Selatan, April 2002
Seorang controller dikirim ke penjara setelah terjadi kecelakaan pesawat.  Meskipun final report menyebutkan banyak faktor yang mengakibatkan insiden tersebut, sang controller telah keluar dari pekerjaannya sebagai ATC dan menjalani profesi lain.

Fakta 3: Swiss, Juli 2004
Peter Nielsen, ATC Skyguide (penyedia layanan udara di Swiss) yang bertugas pada saat kecelakaan di atas Ueberlingen pada bulan Juli 2002 antara Boeing 752 dan Tupolev 154 yang menewaskan 71 orang, dibunuh secara dingin oleh salah seorang keluarga korban.  Sang pembunuh menganggap Peter bertanggung jawab terhadap kecelakaan tersebut.  Sementara final report dari investigasi menyebutkan banyak faktor yang menjadi penyebab tabrakan tersebut.  Lihat artikel lebih dalam disini.

Fakta 4 : Iran, Desember 2005
Tiga orang controllers dikirim ke penjara tidak lama setelah terjadi kecelakaan pesawat C-130 Hercules yang mengalami kerusakan mesin beberapa saat setelah take off, gagal mendarat dan menabrak gedung 10 tingkat yang mengakibatkan 94 orang meninggal dan 12 luka parah.  Beberapa jam kemudian ketiga controllers tersebut dibebaskan dan kembali bekerja.  Saat ini, kasus tersebut masih ditangani pengadilan Iran.

Fakta 5 : Italia, Oktober 2001
Pada kasus tabrakan di runway (runway incursion) di Linate Airport, Milan, yang menewaskan 118 penumpang, media dan pers Italia menyalahkan ATC.  Meskipun final report menyebutkan peran ATC bukanlah penyebab utama kecelakaan, Juri pada sidang pertama memvonis bersalah dan menghukum 8 tahun penjara.  Nama sang controller dirilis ke media, kemudian diejek dan diserang oleh orang-orang di jalan umum.

Memanusiakan Controller dengan Just Culture

Dunia penerbangan adalah industri dengan regulasi yang ketat dan memiliki toleransi yang kecil terhadap kesalahan. Karena kesalahan kecil apabila dibiarkan terus menerus dapat menyebabkan terjadinya kecelakaan yang fatal.  Sehingga segala kekeliruan, anomali, salah paham, dan segala hal yang terjadi diluar aturan atau regulasi haruslah dilaporkan.  Setiap personil yang merasa melakukan kesalahan baik sengaja maupun tidak sengaja wajib melaporkan kejadian tersebut.  Pelaporan ini berguna untuk mengumpulkan data agar dapat dicarikan solusi supaya masalah yang sama tidak terulang kembali dan kecelakaan fatal dapat dihindari.

Yang menjadi masalah adalah budaya pelaporan seperti itu hanya dapat terjadi apabila ada atmosfir saling percaya antara operator (controller) dan sistem (manajemen).  Dimana ICAO menyebutnya sebagai  non-punitive system atau just culture, yaitu suatu sistem kerja (atau budaya kerja) dimana sistem/lingkungan tidak dengan gampang menghakimi (menghukum) seseorang terhadap suatu kejadian yang melibatkan orang tersebut, sebelum dilakukan penyelidikan lebih lanjut dan menyeluruh.

Non-punitive bukan berarti no blame dan juga bukan berarti no punishment.  Tetapi apakah dengan mengirim controller ke penjara akan meningkatkan keselamatan penerbangan?  Mengutip Profesor Sydney Dekker dkk dalam New (Systemic) View of Human Factor and Safety Science:

“Kita ingin percaya bahwa kecelakaan terjadi karena beberapa orang melakukan kesalahan bodoh (doing stupid things).  Bahwa beberapa orang tidak benar-benar memperhatikan apa yang mereka kerjakan.  Bahwa orang sudah puas dengan apa yang telah mereka kerjakan dan tidak ingin melakukannya lebih baik lagi.

Misalnya mengambil contoh kecelakaan di Linate, Milan, dimana controllers tidak memperhatikan position report, Manajer airport tidak memperbaiki radar system yang rusak pada waktunya, tidak ada yang peduli dengan kelayakan dan ketersediaan marking dan signal di sekitar bandara, controllers yang tidak tahu mengenai keberadaan stop marks dan posisi pesawat di taxiway.  Dan tentu saja sang Pilot Cessna yang memaksa landing pada cuaca below minima-nya.  Dia tidak seharusnya berada disana saat itu.

Saat kita mempelajari beberapa hal dari kecelakaan tersebut, kita mungkin akan sangat marah kepada mereka.  Andai mereka menjalankan pekerjaannya dengan baik, kecelakaan seperti itu tidak mungkin terjadi.  Lalu perlihatkan kepada publik dan keluarga korban yang ditinggalkan bahwa orang-orang ini harus mendapat pelajaran ; kehilangan pekerjaan, dituntut bahkan dipenjara.  Buatlah contoh sehingga kolega-kolega mereka tidak akan melakukan kesalahan yang sama.

Masalahnya adalah, logika berpikir seperti ini tidak akan membawa kita kemana-mana.  Aksi negatif tidak pernah membawa hasil positif.  Ada 2 alasan kenapa logika tersebut salah; pertama, bahwa kecelakaan terjadi tidak hanya karena beberapa orang melakukan kesalahan bodoh.  Kedua; memecat atau menghukum orang, tidak akan meningkatkan keselamatan dalam hal apapun.  Hal itu tidak menjamin bahwa kecelakaan yang sama tidak akan terjadi lagi.”

Orang-orang yang bekerja di dunia penerbangan diharapkan bekerja dengan sempurna.  Mereka diharapkan tidak melakukan kesalahan.  Karena kesalahan kecil dapat berakibat kecelakaan besar.  Namun mereka juga manusia, dan manusia tidak luput dari kesalahan.

Secara alami, seorang controllers bekerja dengan pendekatan positif.  Tidak ada controller di dunia yang melakukan pekerjaan dengan pendekatan kriminal atau sengaja menyebabkan terjadinya kecelakaan.  Bahkan kesalahan kecil saja dapat membuat seorang controller depresi hingga susah makan atau susah tidur.
Namun  kegagalan sistem tetap terjadi!  Peliknya sebagai pekerja pada jaring pengaman terakhir, Controllers sering dijadikan kambing hitam atas kecelakaan yang terjadi.

Sekarang, setidaknya, kita sebagai controller mesti kritis dalam menjalankan pekerjaan kita.  Kritis terhadap sistem, kritis terhadap manajemen, kritis terhadap alat, kritis terhadap pilot bahkan kritis terhadap rekan sekerja dan diri kita sendiri.  Bukan berarti apa-apa, hanya karena kita tidak ingin hal buruk terjadi pada diri kita dan orang-orang yang kita cintai.