Tragedi Überlingen

Mungkin tidak ada kecelakaan penerbangan yang memiliki efek paling mengejutkan bagi controller selain kecelakaan diatas Ueberlingen tanggal 1 Juli 2002 antara Boeing B752 dan Tupolev TU154M.  Dua tahun setelah kejadian, pada tanggal 24 februari 2004, Peter Nielsen (36 tahun), controller Skyguide yang on-duty pada saat malam naas, ditikam didepan istrinya oleh Viktor Kaloyef (48 tahun), pria berkebangsaaan Rusia yang istri & 2 anaknya termasuk diantara korban kecelakaan pesawat tersebut.

Bagaimana nama Peter Nielsen bisa terekspos?  Selama investigasi, diberitakan secara anonim sebagai “controller yang telah tinggal di Swiss selama 8 tahun” oleh media Swiss yang memiliki undang-undang kerahasiaan identitas, namun media Denmark terang-terangan menyebut nama sang controller, Peter Nielsen.  Sayangnya baru bulan Mei 2004 pihak KNKT-nya Jerman (BFU –Bundestelle für Flugunfalluntersuchung– Federal Biro Investigasi Kecelakaan Pesawat) mengeluarkan laporan resmi yang menyatakan andil sang controller bukanlah faktor utama penyebab terjadinya kecelakaan.

Bagaimana hal diatas dapat terjadi? Let’s take a look at the story behind the sad story…

History of Flight

Boeing 757 (DHL) terbang enroute dari Bergamo (Italia) ke Brussels dengan heading 004 FL260.  Sementara Tupolev-154 (Bashkirian Airlines) terbang enroute dari Munich ke Barcelona pada heading 274 FL360.  Kedua pesawat tersebut dilengkapi Traffic Collision Avoidance System (TCAS) II versi 7 yang sama dan trajectory lintasan kedua pesawat tersebut converging pada sudut 90° di ruang udara di atas Danau Constance, Jerman.  Pada LoA (letter of agreement) antara pemerintah Jerman dan Swiss, ruang udara ini berada pada jurisdiksi Zurich ACC (Swiss).

Situasi di Ruang Kontrol

Pada malam itu di Zurich ACC sedang dilakukan modifikasi sistem untuk mengubah beberapa sektor di ACC.  Modifikasi ini diperkirakan berjalan 6 jam, mengakibatkan beberapa fasilitas radar (seperti STCA –short term conflict alert) dan komunikasi (seperti direct speech) kehilangan fungsinya.

Normalnya, setiap malam Zurich ACC dioperasikan menjadi 1 sektor (dari 3 sektor), dengan 2 orang controller (controller senior merangkap sebagai supervisor dan sistem controller) dan 2 orang asisten controller (malam itu hanya 1).  Mereka bekerja mulai jam 17.50 sampai pagi dan pada jam 21.00 akan bergantian seorang-seorang sesuai dengan menurunnya jumlah traffic.  Pernyataan 2 controller tersebut saat investigasi, tidak ada laporan lisan maupun tertulis dari (chief) shift sebelumnya mengenai kondisi anomali peralatan.

Malam itu tepat pukul 21.15 controller senior meninggalkan ruangan untuk istirahat di lounge. Sepuluh menit kemudian sang asisten controller menyusul.  Kedua orang ini tidak ada yang menyadari bahwa pada jam 21:32 ada pesawat Airbus A320 yang delay akan mendarat di bandara Friedrichshaven, Jerman.  Sehingga sang controller, bekerja dengan 2 workstation, dengan 2 frekuensi yang berbeda, dengan skala yang berbeda (ACC dan Approach) dan karakteristik traffic yang berbeda pula.

The Accident

Setelah mendapat kontak dari B757, controller memberikan 2 clearance, yang pertama adalah clearance untuk climb ke FL320 dan pada pukul 21:26:11 menaikkan lagi ke FL360.  Pada pukul 21.30.11 TU154 melakukan first contact.  Setelah itu sang controller tidak melakukan kontak apapun dengan kedua pesawat tersebut, karena fokus memberikan guidance pada pesawat airbus A320 yang approach di Bandara Friedrichshaven pada workstation yang berbeda, sampai beberapa detik sebelum TCAS pada kedua pesawat memberikan traffic advisory.

Memperhatikan situasi converging tersebut sang controller segera menginstruksikan TU154 untuk descend ke FL350 untuk menghindari B757 yang maintain pada FL360.  Pada saat yang sama A320 yang sedang approach berada pada posisi kritis intercepting final course runway di Friedrichshaven.  Padahal TCAS resolution advisory (RA) pada TU154 memerintahkan pilot untuk climb dan TCAS RA pada B757 memerintahkan pilot untuk descend.  Mendapat instruksi yang kontradiktif, pilot TU154 memutuskan untuk mematuhi perintah controller dan mulai descend ke FL350.  Sementara itu Pilot B757 sempat report bahwa ia follow TCAS action dan descend ke FL350, sayangnya controller tidak mendengar hal tersebut.  Ditambah lagi STCA pada workstationnya tidak muncul.

Di lain tempat pada saat yang sama (pukul 21:32) controller di ACC Karlshure, Jerman, melihat alarm STCA  pada monitor radarnya, ia mencoba memberitahu rekannya di ACC Zurich melalui direct speech tapi tidak berhasil.  Controller di ACC Zurich tidak sadar apabila beberapa fasilitas radar dan komunikasinya tidak berfungsi.

Pilot TU154 terus descend mengikuti instruksi controller karena menurut petunjuk teknis yang dikeluarkan oleh airlinesnya dan merupakan kebiasaan di negaranya (Rusia) untuk memperhitungkan masukan baik dari instruksi controller maupun TCAS sebelum mengambil keputusan.  Sementara para pilot Eropa akan mengikuti instruksi TCAS diatas instruksi controller.  Sebenarnya 2 tahun yang lalu (tahun 2000) di Jepang pernah terjadi hal yang sama (TCAS action) dan telah memberi rekomendasi kepada ICAO untuk memperbaiki regulasinya mengenai TCAS dan instruksi ATC yang kontradiktif. Entah mengapa ICAO kurang menghiraukan.

Sementara itu kedua pesawat tersebut terus mendekat dan sama-sama descend.  Lima detik menjelang collision, setelah TCAS RA pada pesawat TU154 mengeluarkan peringatan “increase climb” terus menerus, akhirnya kru TU154 menarik throttle kebelakang kuat-kuat dengan tujuan meng-climb-kan pesawatnya, namun terlambat.  Pukul 21:35:32 tabrakan terjadi, seluruh penumpang dan kru kedua pesawat tersebut yang berjumlah 71 orang, tewas.  Salah seorang pejalan kaki di sekitar danau Constance sempat memfilmkan “kembang api raksasa” yang terjadi akibat tabrakan tersebut.

Reportase Investigasi

Dalam laporannya, BFU menyebutkan bahwa penyebab terjadinya kecelakaan diakibatkan oleh beberapa faktor yang dapat dilihat dari 2 segi:

1.  Penyebab Spontan (Immediate Causes)
   1.  Ancaman hilangnya separasi minima antar pesawat tidak dideteksi secara dini oleh controller.  Instruksi mendescendkan TU154 ke FL350 masih tidak menjamin safety dengan B757
   2.  Kru TU154 terus melakukan instruksi descend yang diberikan oleh controller walaupun TCAS RA memerintahkan untuk climb.
2.  Penyebab Sistemik (Systemic Causes)
   1.  Integrasi ACAS/TCAS II kepada sistem keselamatan penerbangan tidak efektif (insufficient) dan tidak padu padan (correspond) dengan keseluruhan filosofi sistem.  Regulasi mengenai ACAS/TCAS yang dipublikasikan oleh ICAO, sebagai acuan regulasi negara-negara di dunia, tidak terstandariasi, tidak lengkap dan sebagian kontradiktif.
   2.  Manajemen dan Quality Assurance (QA) dari ATS Provider tidak menjamin bahwa pada malam hari seluruh workstation (sektor) memilki jumlah controller yang cukup.
   3.  Manajemen dan QA dari ATS Provider sudah bertahun-tahun mentoleransi keberadaan satu orang controller pada saat traffic sepi (low traffic) dan seorang lagi beristirahat.

Pelajaran yang bisa Diambil

Buku karangan Ariane Peret, Collision En Plein Ciel (Tabrakan di Udara), yang menggambarkan proses investigasi kecelakaan ueberlingen tersebut secara ekstrim mengkritik kebijakan manajemen Skyguide terutama jajaran top manajemennya.  Perbedaan pandangan mengenai tanggung jawab dan safety dengan controller, serta kesalahpahaman dan emosi secara tidak langsung bertanggung jawab terhadap pembunuhan Peter Nielsen.

Bagaimana sejak awal manajemen Skyguide terus mencoba menggambarkan Peter Nielsen sebagai seorang “pegawai yang melakukan kesalahan dengan konsekuensi yang sangat besar”, tidak dapat menerima kesalahan dan terus mengarahkan telunjuknya pada Peter Nielsen.  Bahkan Peter Nielsen sendiri tidak diperbolehkan membaca laporan resmi yang mereka buat.

Salah seorang teknisi Skyguide menyimpulkan kebijakan perusahaan selama bertahun-tahun mengenai safety dan cost (biaya) sebagai berikut:

•  Ten years ago: safety at all costs
•  Five years ago: safety at a correct cost
•  Today: safety at minimum cost

Sekali lagi, bahwa kecelakaan terjadi karena banyak faktor. Banyak faktor.  Karena itu disebut human factor, bukan human error.  Kami tidak lantas ingin kesalahan kami ditutup-tutupi, tapi fairness dan keseimbangan investigasi harus dijunjung tinggi.  Karena siapa pun tidak ingin kecelakaan terjadi.

Epilog

Pada tanggal 5 Maret 2004, seluruh kantor ATC di Eropa memberlakukan a minute’s silence di radio frekuensi penerbangan untuk menghormati para korban kecelakaan dan pemakaman Peter Nielsen.  Bahkan di airport Geneva dan Zurich, tempat dimana Peter Nielsen dimakamkan, bandara tutup selama 30 menit karena seluruh air traffic controller menghadiri pemakaman tersebut.

Memorial untuk Peter Nielsen

Long live controllers solidarity!