Sinopsis dan Fakta-fakta Temuan Laporan Final Investigasi Sukhoi Superjet 100

FDR Sukhoi Superjet RJ100

Pesawat Sukhoi RRJ-95B dengan registrasi 97.004, dengan nomor penerbangan RA 36801 pada tanggal 9 Mei 2012 telah melakukan demonstrasi penerbangan dari Bandara Internasional Halim Perdanakusuma, Jakarta. Kecelakaan yang terjadi adalah yang penerbangan kedua dari dua demonstrasi yang dijadwalkan.

Kru dan penumpang pesawat sebanyak 45 orang yang terdiri dari dua pilot, satu navigator, satu insinyur uji terbang, dan 41 penumpang. Para penumpang terdiri dari 4 orang  dari Sukhoi Civil Aircraft Company (SCAC), 1 orang dari pembuat engine (Snecma), dan 36 undangan (termasuk 34 orang Indonesia, satu Amerika dan satu kewarganegaraan Perancis).

Penerbangan direncanakan terbang dibawah Instrument Flight Rules (IFR) pada ketinggian 10.000 kaki, waktu terbang 30 menit dengan bahan bakar total 4 jam. IFR adalah cara terbang menggunakan alat pandu di pesawat (instrumen) sebagai acuan penuh.

Demonstrasi penerbangan direncanakan di  “Bogor Area”, namun pilot mungkin menganggap bahwa area yang dituju adalah 20 Nm pada radial 200° HLM VOR.

Peta  yang tersedia dalam pesawat tidak mengandung informasi yang berkaitan dengan “Bogor Area” dan daerah di dekatnya.

Pilot-in-command (PIC) bertindak sebagai pilot terbang sementara Second-in-command (SIC/co-pilot) bertindak sebagai pemantau (monitoring) selama penerbangan. Seorang wakil dari pelanggan potensial duduk di kursi pengamat (jump-seat) di kokpit.

Pada 07.20 UTC (14.20 LT), pesawat lepas landas dari runway 06 kemudian belok kanan untuk mengintersep radial 200 dari HLM VOR dan naik ke ketinggian 10.000 kaki.

Pada 07.24 UTC (14.24 LT), pilot menghubungi Jakarta Approach (ATC) menginformasikan bahwa pesawat telah mencapai radial 200 dari HLM VOR dan mencapai ketinggian 10.000 kaki.

Pada 07.26 UTC (14.26 LT), pilot menghubungi Jakarta Approach dan meminta turun ke 6.000 kaki dan kemudian meminta orbit (berputar 360°) dan disetujui oleh Jakarta Approach.

Pada 0732:26 UTC (14:32:26 LT – waktu berdasarkan Flight Data Recorder / FDR) pesawat menabrak bukit Gunung Salak pada posisi 28 NM pada radial 198° dari HLM VOR (koordinat 06 ° 42’45 “S 106 ° 44’05 “E), sekitar 6.000 meter diatas permukaan laut.

38 detik sebelum tabrakan, Terrain Awareness Warning System (TAWS) – sistem peringatan terhadap terrain/bukit –  memberi peringatan audio “TERRAIN AHEAD, PULL UP” dan kemudian diikuti peringatan “AVOID TERRAIN” sebanyak 6 kali.

PIC menganggap peringatan dari TAWS tidak valid karena ada masalah di database.

Tujuh detik sebelum benturan, flight system memberi peringatan “LANDING GEAR NOT DOWN” yang berarti pesawat sudah sangat dekat dengan permukaan tanah.

Pada 0750 UTC (1450 LT), controller Jakarta Approach yang bertugas memperhatikan bahwa target pesawat Sukhoi menghilang pada monitor radar. Tidak ada peringatan apapun pada sistem radar Jakarta sebelum target hilang.

Pada tanggal 10 Mei 2012, lokasi pesawat itu diidentifikasi oleh tim pencari dan pilot helikopter SAR.

Semua penumpang meninggal dan pesawat hancur.

Cockpit Voice Recorder (CVR) ditemukan pada tanggal 15 Mei 2012. Modul memori dalam kondisi baik dan berisi 2 jam rekaman berkualitas baik.

Flight Data Recorder (FDR) ditemukan pada tanggal 31 Mei 2012.  Berisi 471 parameter penerbangan dari 150 jam waktu perekaman.

Kedua perekam dianalisis di fasilitas KNKT oleh para ahli KNKT dibantu oleh para ahli Rusia.

Sebuah tes simulasi menggambarkan bahwa tindakan penyelamatan menghindari bukit seharusnya dapat dilakukan pada 24 detik setelah peringatan TAWS yang pertama.

Jakarta Approach Radar Service belum menentukan ketinggian minimum untuk mengarahkan pesawat di radar (minimum vector altitude/MVA) dan peringatan ketinggian minimum (Minimum Safe Altitude Warning/MSAW) tidak berfungsi dalam memberi peringatan kepada ATC sebelum pesawat menabrak bukit.

Hasil investigasi menyimpulkan bahwa faktor yang berkontribusi terhadap kecelakaan ini:

1. Awak pesawat tidak memahami daerah pegunungan sekitar jalur penerbangan karena berbagai faktor sehingga mengabaikan peringatan TAWS.
2. Layanan Radar Jakarta belum menetapkan ketinggian minimum vector altitude untuk beberapa daerah tertentu di sekitar Gunung Salak serta tidak dilengkapi dengan MSAW sebagai fungsi peringatan tabrakan antara target radar dengan terrain.
3. Percakapan berkepanjangan dengan penumpang, yang topiknya yang tidak berkaitan dengan kegiatan penerbangan saat itu, mengalihkan konsentrasi kru kokpit sehingga mengubah arah pesawat, akibatnya pesawat keluar dari jalur orbit.

KNKT mengeluarkan Immediate Recommendation dan beberapa Safety Recommendation kepada Direktorat Jenderal Perhubungan Udara (Ditjen Hubud), Bandara Soekarno-Hatta, Departemen Perindustrian – Departemen Perdagangan dan Industri Rusia dan Sukhoi Civil Aircraft Company dari Federasi Rusia .

Beberapa FAKTA TEMUAN

1. Penerbangan ini direncanakan terbang dibawah IFR namun tidak terbang pada rute resmi yang di-publish.
2. Pesawat yang digunakan layak terbang sebelum penerbangan. Tidak ada bukti bahwa pesawat memiliki kerusakan sistem selama penerbangan.
3. Awak pesawat memiliki izin penerbangan dan sertifikat medis yang valid. Tidak ada bukti kru pesawat tidak memiliki kapasitas yang memadai. Pemeriksaan patologis tidak menemukan alkohol atau narkoba mempengaruhi pilot.
4. Masa tugas dan istirahat kru pesawat dalam waktu 48 jam sebelum penerbangan berada pada batas-batas yang diperbolehkan
5. ATC berasumsi bahwa penerbangan akan dilakukan di “Bogor Area”, sementara pilot berasumsi bahwa area yang telah disetujui adalah 20 NM pada radial 200° HLM VOR, sementara bukti menunjukkan bahwa penerbangan demonstrasi pertama dan kedua mencapai titik tersebut.
6. Grafik yang tersedia dalam pesawat terbang tidak mengandung informasi mengenai Atang Sanjaya Training Area dan hanya informasi sekitar daerah pegunungan Gunung Salak.
7. PIC bertindak sebagai Pilot Terbang.
8. Petugas Flight Data Officer (FDO) Jakarta menginput data penerbangan ke Flight Data Edit Display (FDED) sebagai Sukhoi 30 (Su-30)/pesawat tempur, karena database pada FDED tidak mengenal tipe Sukhoi RRJ-95B.
9. FDED di radar menunjukkan bahwa tipe pesawat adalah Su-30 (Sukhoi pesawat tempur), mengakibatkan controller percaya bahwa pesawat yang dikontrol adalah pesawat tempur Sukhoi.
10. Pilot meminta turun ke 6.000 kaki dan melakukan orbit yang telah disetujui oleh ATC, sedangkan Ketinggian Minimum Sektor (minimum sector altitude) tersebut adalah 6.900 kaki.
11. Data radar menunjukkan bahwa pada saat pesawat melakukan orbit masih berada di dalam Atang Sanjaya training area.
12. Ada diskusi berkepanjangan antara pilot dan pelanggan potensial berkaitan dengan konsumsi bahan bakar pesawat, yang mungkin telah terganggu pilot dan tertunda awak pesawat menentukan arah untuk kembali ke Halim dan pesawat sengaja keluar orbit.
13. Perhatian ATC approach radar Jakarta terfokus pada pengendalian pesawat-pesawat (target) lainnya dengan pertukaran komunikasi yang intensif, hampir tanpa jeda.
14. Ada 1 peringatan aural dari TAWS “Terrain – Pull up” dan 6 peringatan aural dan visual “Avoid Terrain“.
15. PIC mematikan fungsi sistem TAWS, dengan asumsi bahwa ada masalah dengan TAWS database.
16. Tes simulasi menyimpulkan bahwa TAWS itu berfungsi dengan baik dan dampak bisa dihindari dengan reaksi yang tepat dari pilot hingga 24 detik setelah peringatan TAWS pertama.
17. Terdapat peringatan aural dari Flight Sistem “Landing Gear Tidak Down” bahwa  pesawat berada di dekat dengan daratan.
18. Layanan Radar Jakarta belum menetapkan ketinggian minimum vectoring altitude daerah-daerah tertentu.
19. Informasi daerah sekitarnya Gunung Salak belum dimasukkan ke dalam Sistem Radar Jakarta, sehingga MSAW tidak memberikan peringatan apapun kepada ATC.
20. Peringatan aural pada sistem Radar Jakarta telah dinonaktifkan.
21. Pesawat menabrak bukit pada kemiringan 85 derajat ridge, posisi 28 NM di radial 198 HLM VOR pada ketinggian 6.000 kaki.
22. ATC Jakarta menyadari bahwa pesawat itu menghilang dari layar radar 24 menit setelah terjadi tabrakan.
23. ATC Jakarta menyadari bahwa pesawat hilang adalah pesawat sipil niaga tipe Sukhoi RRJ-95B hanya setelah ia berkoordinasi dengan ATC Tower Halim .
24. Daftar penumpang dan kru pesawat beserta salinan berada di pesawat. Perusahaan ground handling tidak memiliki salinan lainnya.

Semoga semua korban beristirahat dengan damai, dan yang hidup dapat belajar dari kejadian ini.